Wniosek o zmianę nazwiska

[Antonina Haubicka]

Ja ,Antonina Hubicka, wnioskuję do władz Republiki Bialeńskiej o zmianę imienia i nazwiska.
Od początku mojego v- życia nazywałam się Marietta della Veronese. Od dawna poza granicami Bialenii podpisuję się pod tym nazwiskiem.
Marietta della Veronese jest dla mnie sentymentem oraz wizytówkę w życiu mikronacyjnym.
Obecna tożsamość w Republice : Antonina Haubicka
Nowa tożsamość :  Marietta della Veronese
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Podpisano
(-) Antonina Haubicka