16.08.2016, 17:14:03
![[Obrazek: 200px-Coat_of_arms_of_Sambir%E2%80%93Dro...29.svg.png]](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/bd/Coat_of_arms_of_Sambir%E2%80%93Drohobych_%28UGCC%29.svg/200px-Coat_of_arms_of_Sambir%E2%80%93Drohobych_%28UGCC%29.svg.png)
[size=24pt]Powszechny Spis Wiernych
Prałatury Terytorialnej Bałmucji[/size]
Uprzejmie proszę o wypełnienie poniższego formularza:
1. Imię i nazwisko:
2. Posiadany tytuł:
3. Miejsce zamieszkania:
(-) Batiuszka Karl Ławrientij
Jego Wielkoksiążeca i Arcykatolicka Mość,
Karol II Wawrzyniec kardynał de Medici i Zep
Prymas Bialeński, Cysorz Kościelny,
Pan na włościach rotryjskich w Bialenii
![[Obrazek: 2w3GR.png]](http://funkyimg.com/i/2w3GR.png)