WNIOSEK O NADANIETYTUŁU, ORDERU LUB ODZNACZENIA
Grodzisk, dnia 7 czerwca 2026 r.
NALEŻY WYPEŁNIĆ STARANNIE WSZYSTKIE POLA
OPIS ZASŁUG KANDYDATA UZASADNIAJĄCYCH NADANIE TYTUŁU ARYSTOKRATYCZNEGO LUB SZLACHECKIEGO ALBO ORDERU LUB ODZNACZENIA PAŃSTWOWEGO
ŚWIADOMY CIĄŻĄCEJ NA MNIE ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA TO, BY OSOBY ZASŁUŻONE OTRZYMAŁY TO, CO IM SŁUSZNIE NALEŻNE, A NIEGODNI NIE OTRZYMALI ZASZCZYTÓW, UROCZYŚCIE ZARĘCZAM WŁASNYM HONOREM I DOBRYM IMIENIEM, ŻE ZGODNIE Z PRAWDĄ PRZEDSTAWIŁEM ZASŁUGI KANDYDATA, KTÓRY W MOIM NAJGŁĘBSZYM I NAJSZCZERSZYM PRZEKONANIU GODNY JEST ZASZCZYTU, O KTÓRY DLA NIEGO WNOSZĘ.
PODPIS WNIOSKODAWCY